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2025年2月1日

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労災診療費算定の基本と応用を学ぶ 健康保険との違いとは

【説明動画】(令和6年度)労災診療費の算定について(厚労省)

労災診療費の算定は、医療事務の方にとって健康保険とは異なる特有の基準があるため、初めて取り組む方には難しく感じられる場合があります。この動画はその算定方法について詳細に解説しており、労災保険特有の基準を理解しやすくするための内容が詰まっています。

労災保険制度は、業務上の負傷や通勤中の事故により労働者が受ける傷病等に対して保険給付を行うものです。その費用は事業主が負担する保険料で賄われており、労働基準法第9条に定められた労働者全員が対象です。アルバイトやパートタイマーも含まれます。

労災診療費の算定基準は健康保険の診療報酬点数表に準拠していますが、独自の算定ルールが設定されている項目も多々あります。たとえば、健康保険では診療報酬1点あたり10円とされていますが、労災保険では課税医療機関で12円、非課税医療機関で11.5円と異なります。この違いにより、労災保険では健康保険を上回る金額を算定することが可能です。

労災保険指定医療機関では、労働者は治療費を自己負担せず、医療機関がレセプトを作成して労災保険に請求します。一方で非指定医療機関では労働者が一旦費用を支払い、後に労働基準監督署に請求する形をとります。その場合の支給限度額も労災診療費算定基準に基づいて計算されます。

初心料や最新料、救急医療管理加算、療養指導管理料など各項目について、健康保険との差異が明確に示されています。例えば、労災保険では災害発生のたびに初心料を算定することができ、健康保険よりも柔軟な取り扱いがされています。また、救急医療管理加算は健康保険では入院のみ対象ですが、労災保険では外来でも算定可能で、外来初心時には150円、入院時には6900円を算定できます。

さらに、リハビリテーションや画像診断なども労災保険ならではの特例があります。リハビリテーションでは健康保険の実施期間制限を超えて算定できるため、医学的所見が認められる限り継続的な支援が可能です。また、CTやMRIの撮影では、健康保険では2回目以降の撮影点数が低減されますが、労災保険では低減が適用されません。

動画では、各算定基準に加え、具体的な算定例が挙げられており、実務で役立つ知識を提供しています。たとえば、指加算や特例加算の適用方法、複数部位の処置や手術の際の算定例が詳述されており、どのように点数を算出するかを実践的に理解できる構成です。

最後に、診療費の算定を効率的に行うためには、労災診療費算定マニュアルや厚生労働省の情報を参照しながら実務を進めることが重要です。特に複雑な算定項目については、何度も確認を行い、基準に基づいた正確な処理を心がける必要があります。

この動画を通じて、労災診療費算定の基礎から応用まで幅広く学べるため、初めての方にもおすすめです。

⇒ 詳しくは厚生労働省のYoutubeチャンネルへ

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